СоциалкаКак ФОМС анализирует отсутствие записи к врачам?

Здравствуйте. Разделом 5 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 28.12.2024 № 1106-пП, предусмотрен порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, сроки ожидания оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках программы. Согласно п.5.6.3, указанного порядка и условий предоставления медицинской помощи сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

На территории Пензенской области контроль за деятельностью медицинских организаций с целью защиты прав застрахованных лиц, обеспечения доступности медицинской помощи, а также недопущения необоснованного взимания денежных средств осуществляют ТФОМС Пензенской области и страховые медицинские организации: филиал АО «МАКС-М» в г. Пензе и АСП ООО «Капитал МС» - филиал в Пензенской области.

Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 04.09.2024) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам», а также ее финансового обеспечения, контрольно-экспертные мероприятия осуществляются в плановой форме (норматив от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%; при оказании медицинской помощи стационарно - 3%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%) и внеплановой форме, в том числе при получении жалоб от застрахованных лиц.

Экспертиза качества медицинской помощи позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Основным методом оценки медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных лиц, является экспертиза качества, которую проводят врачи-эксперты, имеющие сертификат по соответствующей специальности, стаж работы по врачебной специальности не менее десяти лет, прошедшие соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и включенные в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Кроме того, контроль качества оказанной застрахованным медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обращению застрахованного лица или его представителя (очная экспертиза). Основной целью экспертизы является предотвращение или снижение отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи позволяет своевременно в полном объеме провести оценку всех этапов оказания медицинской помощи, оперативно принять меры и улучшить качество медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках Программы обязательного медицинского страхования.

В случае несоблюдения медицинскими учреждениями порядков оказания медицинской помощи страховая медицинская организация применяет финансовые санкции, а также при необходимости может представлять интересы застрахованных граждан в качестве третьихлиц в судебных органах. Результаты экспертиз размещаются на сайте ТФОМС Пензенской области (http://omspenza.ru/) в разделе «Экспертиза качества медицинской помощи».

ТФОМС на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Вопросы организации работы медицинской организации, в том числе записи на прием к врачам-специалистам, находятся в компетенции Министерства здравоохранения Пензенской области.

В случае возникновения вопросов при получении медицинской помощи предлагаем обращаться к страховым представителям, которые осуществляют индивидуальное информирование застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и при необходимости оказывают оперативную практическую помощь по телефону горячей линии Единого контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Пензенской области: 8-800-100-80-44 (понедельник-пятница, с 9.00 до 18.00 в режиме ответа страховых представителей, в остальное время в режиме электронного секретаря).